Odhad změn v plazmatickém kompartmentu je postupem obcházejícím nedostupnost měření změn objemu plazmy. Je založen na předpokladu, že změna koncentrace plazmatických proteinů je při akutních ztrátách vody nebo akutních intoxikacích vodou funkcí objemu vody, pokud zásoba proteinů v plazmatickém kompartmentu zůstává konstantní a pokud se objem plazmatické a intersticiální vody mění proporcionálně (při akutních změnách tento předpoklad platí). Jinými slovy, korektně provedený odhad změn objemu plazmatické tekutiny může (při vědomí omezení a rizik tohoto postupu) pomoci při odhadu změn objemu extracelulární tekutiny.

 

V plazmatickém kompartmentu jde o odhad

• relativního excessu sodného kationtu v plazmě,
• relativního excessu vody v plazmě.

 

 

Rovnice výpočtů jsou následující:

 

δNa_Plazmy = (P_Prot⁰ / P_Na⁰ * P_Na / P_Prot) - 1

Symbolika je uvedena podrobně u výkladu k heslu relativní excess sodného kationtu v plazmě.

 

 

δW_Plazmy = (P_Prot⁰ / f⁰  *  f / P_Prot) - 1

Symbolika je uvedena podrobn+ u výkladu k heslu relativní excess vody v plazmě.

 

 

Poznámka

Pojem "excess" je vyhrazen pro situace, kdy se dynamicky může měnit zásoba sledované látky, ať již se jedná o iont, vodu nebo jinou látku. Terminologicky je pojem zvolen s ohledem na zavedený termín base excess. Jeho nulová hodnota představuje základní stav pufrových bází organismu, kdy není nutné do systému alkalizující nebo acidifikující látky přidávat (nebo je ubírat). Podobně je i pojem excess vody (iontu) používán pro situace, kdy se zásoba vody nebo iontu liší od výchozí (obvykle fyziologické) zásoby. Negativní excess pak vždy představuje deficit sledované látky.

 

 

Uvedené výpočty a aplikaci výsledků na celou extracelulární tekutinu je nutné aplikovat s rozvahou a s ohledem na předpoklady uvedené výše. Je samozřejmě závislost na středu norem referenčních jedinců, protože původní stav nemocného před poruchou neznáme (hodnotí se pouze relativní změny). Velké opatrnosti je potřeba v situacích, kdy lze předpokládat přesuny proteinů mezi plazmatickým a intersticiálním prostorem, při terapeutickém doplňování zásoby plazmatických proteinů (transfúze, infúze plazmy) a dále v situacích, kdy se může proteosyntéza akutně selhávat nebo dochází k akutním ztrátám proteinů (krevní ztráty, nefrotický syndrom, enteropatie se ztrátami proteinů). Vzhledem k tomu, že významnou roli v uvedeném přístupu hraje analýza plazmatických proteinů, je nutné kontrolovat preanalytickou fázi (poloha pacienta, venostáza apod.). Intraindividuální i interindividuální rozptyl lze za těchto předpokladů udržet v uspokojivých mezích.

 

Interpretaci získaných výsledků je nutno provádět v krátkých časových intervalech - několik desítek hodin. Důležitá je změna v čase (např. vzestup ze záporných hodnot na kladné indikuje zvyšování objemu plazmatické vody). Je nutné mít na paměti, že nulová linie excessu (100% původního množství vody v plazmě nebo 100% zásoby natria v plazmatickém kompartmentu) je dosažena tehdy, je-li odchylka mezi koncentrací plazmatických proteinů (resp. sodíku) pacienta od středu referenčních jedinců blízká nule. Při snížených hodnotách objemu plazmatické vody vypočtených podle předchozího vztahu lze absolutní hodnotu konfrontovat s renální regulací. V záporných hodnotách (deficit vody v plazmatickém kompartmentu) je pravděpodobnější snížení koncentrace sodíku v moči nebo snížení frakční exkrece sodíku, případně s typickými oběhovými projevy. Zvýšené hodnoty objemu plazmatické vody spojené se zvýšením zásoby sodíku by měly být naproti tomu doprovázeny natriurézou, projevy oběhového přetížení, zvýšenou koncentrací natriuretických hormonů a podobně.

 

Praktická aplikace uvedených výpočtů při akutních změnách extracelulárního a plazmatického kompartmentu (diabetická ketoacidóza):

 

• vypočte se hodnota f (hmotnostní koncentrace vody v kg/l) podle jednoho z postupů uvedených výše (nejjednodušší rovnice vychází pouze z plazmatických proteinů)
• vypočte se δW_Plazmy
• vypočte se δnNa_Plazmy
• vyšetření proteinů a plazmatické koncentrace natria se opakuje s ohledem na stav nemocného a možnosti laboratoře, v akutních stavech vícekrát denně
• výsledky se graficky znázorní tak, že na ose x bude čas a na ose y budou hodnoty δW_Plazmy a δNa_Plazmy, které se hodnotí proti nulové linii osy y (0 = původní stav, resp. zásoba a objem beze změny). Sleduje se trend ve změně objemu plazmatické vody a zásoby plazmatického natria s cílem optimalizovat infúzní strategii.
• časovou řadu je nutné přerušit při transfúzi, infúzi albuminu a plazmy, nebo při všech stavech, kde se akutně mění koncentrace proteinů přesuny, poruchou syntézy nebo nadměrným katabolismem a ztrátami,
• změny δW_Plazmy a δNa_Plazmy  se extrapolují na extracelulární kompartment; při očekávaném deficitu extracelulární tekutiny a plazmatického objemu se jako podpůrný ukazatel hodnotí frakční exkrece Na, která při zachované funkci ledvin musí být adekvátně snížena jako odpověď na dehydrataci, tento ukazatel se kontinuálně monitoruje během doplňování chybějících tekutin.

 

 

Další informace

• Excess Na relativní v plazmě
• Excess vody relativní v plazmě
• Hmotnostní koncentrace vody v plazmě    
• Dehydratace
• Hyperhydratace  
• Syndrom hypernatrémie
• Syndrom hyponatrémie

 

 

Antonín Jabor

.