Hyponatremie je stav relativního nepoměru mezi zásobou Na+ v extracelulární tekutině a objemem vody v tomto prostoru. Absolutní množství sodného kationtu v organismu proto může být při hyponatremii nejen snížené, ale i normální a zvýšené (podobně to platí i při hypernatremii). Za hyponatremii se označuje stav s poklesem látkové koncentrace sodného kationtu pod 136 mmol/l. Závažná hyponatremie je pod 120 mmol/l. Jako kritická hodnota pro hlášení patologických výsledků se uvádí koncentrace 120 mmol/l (Howanitz, 2007). Tato hodnota má i logiku z hlediska symptomatologie, protože jen malá část pacientů je symptomatická v pásmu 121 – 130 mmol/l. Záleží samozřejmě na rychlosti vývoje poruchy – akutní změny jsou symptomatické při menší změně.
Hyponatremie akutní je stav, který má vývoj kratší než 48 hodin nebo je rychlost změny natremie 0,5 mmol/l za hodinu a vyšší.
Hyponatremie chronická je stav, který má vývoj minimálně 48 hodin nebo je rychlost změny natremie nižší než 0,5 mmol/l za hodinu. Klasifikace má terapeutické konsekvence (Laureno, 1997): pokud trvá hyponatremie více než 48 hodin, je rychlá korekce spojena s rizikem myelinolýzy.
Syndrom hyponatrémie (hypoosmolality) může nastat při třech typech poruch, kterými jsou
Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody může být důsledkem řady poruch, typickými klinickými stavy mohou být například SIADH, hormonální poruchy (nejčastěji hypothyreóza nebo hypokortikalismus, vhodné je stanovení TSH a kortizolu), vliv léků (způsobujících zejména SIADH), polydipsie (z psychogenních a jiných příčin). Je hyponatrémie, normální zásoba Na+ se zvýšením objemu vody v ECT. V této situaci se přírůstek čisté vody, který byl příčinou tohoto stavu, rovnoměrně rozdělil mezi ECT a ICT. Léčba tohoto stavu spočívá v omezení příjmu tekutin a v případném podání diuretik, které zvýší natrémii (furosemid). Kontrola bilance Na+ a jeho úhrada solnými roztoky je při větších ztrátách nutná. Samotná léčba izotonickými iontovými roztoky povede k téměř výhradní změně ECT s rizikem přetížení oběhu, natrémie se prakticky nezmění. Léčba roztoky bez Na+ naopak hyponatrémii může výrazněji prohloubit, rovnoměrně bude zatížen extracelulární i intracelulární prostor (v absolutních objemech bude vzestup ICT samozřejmě výraznější). Deficit K+ v intracelulárním prostoru povede k mírnému zdánlivě pozitivnímu poklesu vody v ICT z osmotických důvodů, energetické pochody buňky však jsou však ohroženy.
Hypoosmolalita ze ztráty iontů, jejichž zásoba je vždy snížená, množství vody v ECT může být sníženo, normální až zvýšeno, typicky se vyskytuje při CSWS, renálních ztrátách Na+ a extrarenálních ztrátách Na+. Extrarenální ztráty tekutin blízké složením ECT vedou rychle k hypovolémii, která nemůže být kompenzována osmotickými přesuny vody z ICT, příčinou jsou píštěle, odsávání pomocí drénů, zvracení, průjmy apod. Je hyponatrémie, snížená zásoba Na, voda v ECT snížena, může být i normální až zvýšená. Do této situace se pacient dostal ztrátou vody a iontů s převažující ztrátou Na+ a v případě normální nebo zvýšené hydratace úhradou těchto ztrát hypotonickými roztoky nebo vodou. Léčba fyziologickým roztokem povede při současné dehydrataci k malému vzestupu natrémie a k výraznějším žádoucím změnám v zásobě Na+ a objemu ECT. Při těžké a symptomatické hyponatrémii jsou za všech okolností nutné přídavky solných koncentrátů do infuzí. Při normohydrataci je nutné sledovat vodní bilanci a při současné hyperhydrataci podat furosemid. Léčba neiontovými roztoky je v této situaci zcela nežádoucí. Případná celková dehydratace nemocného se může ztrátou hlavního intracelulárního kationu prohloubit, péče o energetiku pacienta je tedy v těchto stavech nedílnou součástí léčby.
Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny je velmi častá u pacientů s chronickou jaterní lézí, srdečním selháváním, nefrotickým syndromem a renálním selháním. Je hyponatrémie, zásoba Na+ i voda v ECT jsou nad normálním rozsahem. V této situaci se jedná obvykle o chronické nemocné s hypoproteinémií a edémy různé etiologie, s redistribucí tekutin v rámci ECT. V úvahu přichází nejen hypervolémie, ale za určitých okolností (únik tekutin kapilární stěnou) i hypovolémie. Terapie fyziologickým roztokem vede v každém případě k dalšímu vzestupu objemu ECT a zásoby Na+ s možným oběhovým přetížením a zvětšením otoků, terapie neiontovými roztoky je spojena se zvýšením ECT i ICT, otoky rovněž porostou, hyponatrémie se prohloubí. Také zde je nutno omezit přívod vody i Na+ a z diuretik volit opět kličková, které povedou k vzestupu natrémie. Terapeutické postupy je nutné aplikovat velmi uváženě, bilancování je podmínkou, o příčině stavu mohou vypovídat další laboratorní vyšetření (typ elektroforeogramu proteinů séra, rozsah proteinurie atd.).
Symptomatologie hyponatrémie je ve vztahu k zvýšení nitrolebního tlaku a k vznikajícímu edému mozku. Subjektivní příznaky zahrnují poruchy chování, jako dezorientovanost, letargie, apatie či agitovanost, bolesti hlavy, anorexie až nausea. Objektivní příznaky představují senzorické poruchy, snížené reflexy, křeče, pseudobulbární parézy a hlubší poruchy vědomí, vedoucí s progresí stavu do kómatu. Je nebezpečí herniace mozkového kmene. Je uváděno i Cheyne-Stokesovo dýchání a hypotermie. Příznaky se manifestují dříve u starých lidí a dětí, rizikovou skupinu tvoří nemocní s hepatopatií, v malnutrici a premenopauzální ženy.
Laboratorní hodnoty, při nichž je hodnota symptomatická závisí na vývoji stavu. Při akutním vzniku je to při sérovém Na+ < 130 mmol/l a osmolalitě séra < 271 mmol/kg. Při vícedenním vývoji až při sérovém Na+ < 120 mmol/l a osmolalitě séra < 250 mmol/kg. Při tak nízkých hodnotách je popisována (bez ohledu na rychlost vývoje) centrální demyelinizace a mortalita až 50%. Obecně mají nemocní s akutně vzniklou hyponatrémií až dvojnásobnou mortalitu, než s poruchou vznikající postupně řadu dní. Uvedené rozdíly jsou dány časovým faktorem, rozhodujícím pro vývoj mozkové kompenzace. Ta spočívá v následujících dějích:
1. Při vzestupu intersticiálního hydrostatického tlaku dochází ke zvýšení přesunu IST do likvoru a přes villi arachnoidales se likvor zrychleně vrací do cirkulace.
2. Do 24 hodin dojde k poklesu obsahu K+ i Na+ v mozkových buňkách, takže se v nich sníží efektivní osmolalita, a tím klesne i schopnost vázat vodu.
3. Do 48 hodin klesne i obsah organických sloučenin v těchto buňkách. Jsou to polyoly (myoinositol), neutrální aminokyseliny, jejich deriváty a aminy (glutamová, asparágová, N-acetylasparágová, glutamin, taurin), cholinové sloučeniny (glycerolfosfocholin) a fosforylované molekuly (fosfokreatinin).
Tyto změny umožňuje sledovat protonová magnetická rezonanční spekroskopie (MRS). Uvedený kompenzační pokles cerebrálních osmolů odpovídá zmírnění poklesu sérové osmolality o 16 – 20 % u šedé hmoty a o 11 - 18 % u bílé hmoty. Úplná úprava na původní hodnoty je pomalá a trvá více (8 – 14) týdnů od začátku terapie.
Proti uvedeným adaptačním mechanismům působí jednak estrogeny, jednak ADH. Estrogeny jsou uváděny v souvislosti se zvýšením obsahu intracerebrální vody. ADH v mozku snad přes své centrální V1 receptory na vnitřní straně hematoencefalické bariéry aktivuje kanály pro transport vody, a tím přispívá k edému mozku. Jde o analogii s jeho působením na V2 receptory na bazální membráně sběrných kanálků ledvin.
Hlavní riziko terapie hyponatrémie a ještě více rychlosti úpravy hyponatrémie představuje osmotická demyelinizace (syndrom pontinní a extrapontinní myelinolýzy, PEM). Rychlá úprava hyponatrémie, a tím zvýšení efektivní osmolality v ECT, vede k prudkému zmenšení mozkových buněk. Dochází k střižnímu efektu na rozhraní axonů a jejich myelinových pochev. Popsané změny se týkají především dolního pontu a mezencefala, ale proběhnou i extrapontinně v corpus callosum (poruchy chování a kognitivní poruchy), v bazálních gangliích (poruchy motoriky), subkortikálně, v thalamu a v periventrikulární bílé hmotě. Čím delší a těžší byl pokles natrémie, tím větší je úbytek solutů v mozku, a tím těžší demyelinizace hrozí při terapii. Při vzniku syndromu PEM se už za 2 - 6 dnů po rychlé korekci hyponatrémie mohou objevit poruchy citlivosti, chabá kvadruparéza, pseudobulbární paréza a v krajním případě i poruchy vědomí rázu stuporu až komatu.
Terapie hyponatrémie je proto odstupňována následovně:
1. Pokud vznikla v posledních 48 hodinách je možná rychlá korekce, tj. o 1-2 mmol/l a hod. Trvá-li nad 48 hodin, doporučuje se korekce rychlostí 0,5 - 0,6 mmol/hod.
2. Natrémie pod 120 mmol/l, ale nad 105 mmol/l: jsou dvě možnosti
- pozitivní neurologické příznaky, korekce o 1 - 2 mmol/l za hodinu,
- negativní neurologické příznaky, korekce o 0,5 mmol/l za hodinu.
3. Natrémie pod 105 mmol/l: rychlá korekce o 1-2 mmol/l a hod až o 20 mmol/l, potom pomalá. Při všech extremních hyponatremiích je základním cílem dosáhnout zvýšení natrémie na 120 mmol/l a vymizení neurologických příznaků. Korekce má být kolem 12 mmol/l za den (rozmezí 10 - 15 mmol/l za den). Zvýšení o 6 mmol/l či méně nemá smysl.
4. Po splnění předchozích podmínek stačí zpravidla pomalá korekce rychlostí 0,5 mmol/h. Je jí dosahováno dalším přívodem Na+, dle možností restrikcí příjmu tekutin a zvyšováním clearance bezelektrolytové vody (EWC) pomocí kličkových diuretik. Postupně je dosaženo dolní referenční meze natrémie, nesmí dojít k hypernatrémii.
Potřebné množství natria se počítá dle rovnice:
mmol Na+ = kg . f . (Na+cílové – Na+zjištěné)
f = 0,60 u mužů a 0,55 u žen; za cílovou natrémii (Na+cílové) dosadíme hodnotu, na kterou chceme natrémii upravit.
Např. muž vážící 75 kg má sérové Na+ 117 mmol/l. Natrémii chceme zvýšit o 12 mmol/l za den, tzn., že Na+cílové bude 129 mmol/l. Celková dávka v mmol Na+ bude:
mmol Na+ = 75 . 0,6 . (129 – 117) = 540
Při úhradě přihlížíme ovšem i k průběžným ztrátám Na+ a ke koncentrační schopnosti ledvin.
Psedohyponatrémie je možná v situacích, kdy se měří koncentrace sodného kationtu v plazmě pomocí plamenové fotometrie. Je způsobena přítomnostní vysoce patologických koncentrací proteinů (myelom) a lipidů (závažné hyperlipémie), které zaujímají v plazmě určitý objem. Natrium je distribuováno ve zbývajícím sníženém objemu plazmy, při vyjádření na objem celého vzorku se získá falešně nižší hodnota koncentrace. Tento problém odpadá při měření aktivity iontově selektivními elektrodami (byť je aktivita vyjadřována jako koncentrace).
Další informace
Vodní a iontová rovnováha
Biochemická syndromologie
Antonín Jabor, Antonín Kazda (2008-11-12)