Triacylglyceroly v séru

OSN-SAbstraktOSN-E

Triacylglyceroly (triglyceridy, TAG) jsou glyceridy ve kterých je glycerol esterifikován volnými mastnými kyselinami. Triacylglyceroly sehrávají  důležitou roli v metabolismu jako zdroj energie. Nejsou součásti biologických membrán. V metabolismu je z nich produkováno více energie než při metabolismu cukrů a proteinů (9 kcal/1g).

Získávají se endogenní cestou – syntetizují se převážně v játrech, tukové tkáni a v tenkém střevě a exogenní cestou - z potravy, po resorbci v tenkém střevě se štěpí na glycerol a masné kyseliny (lipolýza). Glycerol a mastné kyseliny se dostávají do krevní cirkulace, kde dochází k resyntéze triacylglycerolů. Triacylglyceroly (endogenní i exogenní) jsou v krevní cirkulaci transportovány ve formě lipoproteínů.

Nejvíce triacylglycerolů obsahují chylomikrá ( exogénni TAG) a VLDL částice (syntetizují se  v játrech, nebo vznikají degradaci chylomikrer v intravaskulárním metabolismu lipoproteinů).

Zvýšené koncentrace triacylglycerolů v séru jsou jedním z rizikových faktorů aterosklerózy, extrémně vysoké koncentrace TAG mohou vést ke vzniku pankreatitidy.

OSN-SPatofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraciOSN-E

Koncentrace TAG v séru je výsledkem vzájemné interakce mezi syntézou TAG, resorpcí TAG v střevě  a aktivitou intravaskulárního metabolismu.

Za fyziologických podmínek stoupá koncentrace TAG v postprandiálním stavu. Postprandiální koncentrace TAG nebyla standardizována, posuzuje se koncetrace TAG po 12 hodinovém lačnění. Také během gravidity fyziologicky stoupají koncentrace TAG.

Hypertriacylglycerolemie je výsledkem nadprodukce TAG, lipoproteinů obsahujícich TAG (chylomikra, VLDL) nebo nedostatečné aktivity enzymů katabolizujícich lipoproteiny bohaté na TAG, nebo TAG. Vysoké koncentrace TAG mohou být také spojeny s jinými onemocněními – sekundární hypertriacylglycerolemie.

Primární dyslipoproteinémie spojené se zvýšenou až vysokou koncentrací TAG

Onemocnění	Charakteristické příznaky
Onemocnění vedoucí k nadprodukci lipoproteinů
Familiární kombinovaná dyslipoproteinemie	Smíšená dyslipoproteinémie, manifestace kolem 30 – 40 roku života, necharakteristické klinické příznaky, výskyt předčasných kardiovaskulárních onemocnění
Familiární hypertriacylglycerolemie	Mírná až závažná hypertriacylglycerolémie, riziko pankreatitidy, nadprodukce VLDL
Onemocnění vyvolána defektem apolipoproteínů
Remnantní hyperlipidemie	Smíšená dyslipoproteinemie, přítomny charakteristické klinické příznaky, výskyt časných kardiovaskulárních onemocnění, ApoE2 homozygoti
Apo C2 deficience	Závažná hypertriacylglycerolemie v důsledku nízké aktivity LPL, autosomálně recesivní onemocnění, časté pankreatitidy, eruptivní xantomatóza
Onemocnění způsobena  defektem enzymů a proteinů, které se účastní metabolismu lipoproteinů
Familiární hyperchylomikronémie	Závažná hypertriacylglycerolemie způsobena nízkou aktivitou LPL, autosomálně recesivní onemocnění,  časté pankreatitidy, eruptivní xantomatóza
Deficience hepatální lipázy (HL)	Smíšená dyslipoproteinemie s predominancí hypertriacylglycerolemie, klinické známky podobné remnantní hyperlipidemii.
α-LCAT deficience	Hypertriacylglycerolemie, proteinurie, corneal opacities

Sekundární hypertriacylglycerolémie

Onemocnění a léky vedouci k hypertriacylglycerolemii	Onemocnění a léky vedouci ke kombinované dyslipoproteinemii
Onemocnění
Nekontrolovaný DM	DM II typ
Chronická ledvinová onemocnění	Etanol exces
Peritoneální dialýza	Ledvinová transplantace
Septikemie	Dysgamaglobulinemie
Hepatocelulární onemocnění	Hemodialysa
Systémový lupus erythematodes	Monoklonální gamapatie
Akomegalie
Metabolická onemocnění (Goscher, Tay Sach)
Léky
Betablokátory	Glukokortikoidy
Anabolické steroidy	Fenytoin
Orální kontraceptiva
Estrogeny

Klinické symptomy, které se vážou k hypertriacylglycerolemii

Lokalizace	Symptómy
Oči	Arcus cornee, opacitates cornee, lipemie retinalis
Systémová	Hepatosplenomegálie, periferní neuropatie, ataxie
Kůže	Xantelasmata, eruptivní xantomatóza, tuberoeruptivní xantomatóza, palmární xantomatóza

Snížená koncentrace v séru

Nemá zvláštní klinický význam

OSN-SPřímé následky abnormálních koncentracíOSN-E

TAG jsou jedním z rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, především v kombinaci s nízkou koncentrací HDL cholesterolu. Některé studie – včetně epidemiologické Framinghamské studie označují TAG za samostatný a nezávislý rizikový faktor kardivaskulárních onemocnění. Sérové TAG nad 1,5 mmol/l nalačno, se vážou s výskytem rizikových subfrakcí LDL cholesterolu – malých denzních LDL. Tyto subfrakce LDL cholesterolu vykazují vysokou korelaci s kardiovaskulárními onemocněními. Zvýšené TAG, nízký HDL cholesterol a výskyt malých denzních LDL částic Austinová nazvala „aterogenní lipoproteinový fenotyp“.

Vysoké koncentrace triacylglycerolů nalačno – přes 11 mmol/l zamenají pro pacienta vyšší riziko vzniku akutní pankreatitidy, hyperchylomikronemie často vede k bolesti břicha. Nedá se přitom predikovat, u kterých pacientů se klinické příznaky manifestují a kteří zůstanou asymptomatičtí. Až ¼  pacientů s akutní pankreatitidou má hypertriacylglycerolemii. Mechanismus vedoucí ke vzniku akutní pankreatitidy u pacientů s hypertriacylglycerolemií je nejasný. Jedna z teorií předpokládá, že hyperchylomikronemie způsobí zpomalenou cirkulaci přes pankreat. Pankreatická lipáza rozkládá chylomikra, uvolní se mastné kyseliny, které způsobí lokální zánět.

OSN-SReferenční intervalyOSN-E

Odborné společnosti doporučují používaní optimální hodnoty – hodnoty nejlépe vyhovující pro posouzení kardiovaskulárního rizika.Vycházejí ze vztahu mezi koncentrací TAG a mírou kardiovaskulárního rizika (daného výsledky epidemiologických studií). Optimální hodnoty jsou obvykle hodnoty zaokrouhlené, vydané na základě konsensu odborných společnosti a publikované většinou ve formě „guidelines“. Za vzorové doporučení bývá považován panel ATPIII Národního cholesterolového edukačního programu USA (NCEP)  Pro potřebu naší populace je ale nutno vycházet z  Evropských guidelines pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi  a  především z Českých doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Doporučená optimální koncentrace cholesterolu je podle těchto doporučení pro zdravého jedince pod  1,7 mmol/l. Koncentrace TAG nad  1,5 mmol/l již mohou znamenat výskyt malých denzních LDL částic, které zvyšují kardiovaskulární riziko. Mírně vyšší koncentrace TAG, nízka koncentrace HDL cholesterolu a mírně vyšší koncentrace cholesterolu tvoři aterogenní triádu. Tento lipoproteinový fenotyp je typický pro diabetiky a pacienty s metabolickým syndromem.

TAG je nutno hodnotit v kontextu celého lipidového profilu (CH, HDL CH, LDL CH).

OSN-SInterference in-vivoOSN-E

Stanovení koncentrace TAG v séru (plazmě) je nutno provádět za standardních podmínek. Pacient je po 12 hodinovém lačnění, večer před plánovaným odběrem krve nejí maso, nepije mléko, neukouří a nepožívá alkohol. Krev se odebírá v sedě, bez výraznější venostázy do zkumavky bez antikoagulační přísady (sérum) nebo s přídavkem EDTA nebo heparínu (plazma).  Tyto podmínky předanalytické fáze je nutno dodržet především proto, že postprandiálně TAG výrazně stoupnou.

Vysoké koncentrace TAG a chylozita séra interferuje u stanovení aktivity některých enzymů – ALT, AST, AMS. Lipemická séra vykazují pseudohyponatremii při stanovení Na plamenovou fotometrii. Ionselektivní elektrody nejsou závislé na objemu a tedy lipemická séra neinterferují při stanovení Na. 

OSN-SPoužití ve výpočtech a odvozených parametrechOSN-E

Výpočet LDL cholesterolu:

Friedewald: LDL cholesterol = Celkový cholesterol – HDL cholesterol – (TAG / 2,2). Výpočet je možné použít do koncentrace triacylglycerolů pod 4,5 mmol/l

Planellová: LDL cholesterol = 0,41Celkový cholesterol - 0,32 TAG + 1,7Apo B – 0,27

OSN-SPoužití pro klinické účelyOSN-E

Stanovení TAG v séru se v klinické praxi používá především ke stanovení kardiovaskulárního rizika  a k monitorování hypolipidemické léčby. Je součastí Friedewaldovy formule a také Planellové výpočtu pro LDL cholesterol.

TAG jsou sledovány také u pacientů v intenzivní péči při podávaní parenterální výživy.

OSN-SAutorské poznámkyOSN-E

Jana Franeková