Celkové bílkoviny v séru

 

OSN-SAbstraktOSN-E

Při stanovení plazmatického proteinu stanovujeme celkovou hmotnostní koncentraci všech bílkovin rozpuštěných v plazmě. Změny této koncentrace souvisí hlavně se snížením koncentrace albuminu nebo se zvýšením, případně snížením, koncentrace imunoglobulinů. Absolutní množství proteinu častěji klesá než roste. Relativní změny koncentrace bývají způsobeny změnou objemu nebo distribuce vody v organismu. Příčinou kvantitativních změn může být porucha vstřebávání, různá míra syntézy nebo zvýšení ztrát proteinů. Na koncentraci v plazmě má vliv poloha pacienta při odběru. K následkům abnormálních koncentrací patří změny rychlosti sedimentace, otoky, efuze, polyurie a zvýšená citlivost k infekcím.

 

OSN-SFyziologická variabilitaOSN-E

Vstoje dochází k přesunu tekutiny z intravazálního prostoru do intersticia, což vede k zakoncentrování proteinů v krvi, jejich koncentrace se zvyšuje o 10 - 15%. Zvýšená svalová aktivita vede ke zvýšení koncentrace až o 12 %.

Při expozici vysoké teplotě dochází ke zvětšení plazmatického objemu a ke snížení glomerulární filtrace. Hladina celkových proteinů tak může poklesnout až o 10 %. Dehydratace vede ke zvýšeným koncentracím.

Při delším lačnění dochází ke snížení koncentrace některých proteinů, zvláště albuminu, transferinu a C3 složky komplementu.

 

Během 24 hodin se koncentrace celkových proteinů mění až o 10 %, změny u jednotlivých bílkovin mohou být ještě vyšší. V delších časových úsecích se koncentrace mění asi o 30 %.

Nižší hodnoty mají děti. Vyšší koncentrace, odpovídající převážně vyšším hodnotám gama-globulinů, jsou nalézány u černochů.

V graviditě je vlivem hemodiluce koncentrace celkového proteinu snížena.

 

Ve srovnání se stanovením celkového proteinu v séru jsou plazmatické hodnoty koncentrace vyšší, což odpovídá koncentraci fibrinogenu: o 2,5 g/l u dárců; o 3,6 g/l u nehospitalizovaných pacientů; o 4,6 g/l u hospitalizovaných pacientů a o 6,6 g/l u hospitalizovaných pacientů s hodnotou CRP vyšší než 50 mg/l.

 

OSN-SPatofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraciOSN-E

 

K absolutním změnám v koncentraci proteinů dochází při:

 

a) snížení koncentrace albuminu (absolutní zvýšení albuminu se nevyskytuje)

b) snížení nebo zvýšení koncentrace imunoglobulinů

 

U ostatních proteinů k tak velkým koncentračním změnám, které by významně ovlivnily celkový protein, nedochází.

 

Zvýšení koncentrace (hyperproteinemie)

Zvýšení celkové koncentrace proteinů je vzácnější než jejich snížení. Málokdy jde o skutečné zvýšení množství proteinů, zpravidla se jedná o snížení objemu vody.

Obecně dochází ke zvýšené syntéze proteinů při zánětech, hyperthyroidismu, zvýšené produkci kortizolu, růstového hormonu, deficitu železa a klonálním zmnožení plazmocytů. Pokud se však některé proteiny ve zvýšené míře syntetizují (např. protilátky, proteiny akutní fáze), dochází naopak ke snížení koncentrace proteinů jiných (hlavně albuminu). Proto se koncentrace celkových proteinů mění až při dlouhodobých poruchách (monoklonální gamapatie, těžká chronická zánětlivá onemocnění, některé autoimunitní procesy).

Příčiny hyperproteinemie jsou dvě:

 

1) dehydratace, přesun vody a elektrolytů z cév do intersticia

·         příčinou dehydratace mohou být průjmy, zvracení, nedostatečný příjem tekutin, pocení, diabetes insipidus, polyurická fáze akutního selhání ledvin. Jde o tzv. pseudohyperproteinemii, kdy je redukován objem plazmy; zvýšen je i hematokrit.

 

2) nárůst globulinových frakcí

·         chronická zánětlivá onemocnění - koncentrace proteinu je vzácně vyšší než 90 g/l, zvýšení koncentrace odpovídá zvýšení gama-globulinů (autoimunitní hepatitida, aktivní sarkoidóza, určité typy plicní tuberkulózy, některé případy sepse, syfilis, lepra, malárie, schistosomie, kalaazár)

 

·         jaterní cirhóza - kompenzované stavy u některých pacientů, se zvýšením imunoglobulinů bez snížení albuminu; při dlouhodobém trvání jaterní cirhózy dochází k poklesu celkových proteinů s tvorbou ascitu a otoků

 

·         plazmocytom (koncentrace proteinu v čase diagnózy bývá vyšší než 80 g/l jen u některých pacientů)

 

·         Waldenströmova makroglobulinémie (pozdní zvýšení)

 

 

Snížení koncentrace (hypoproteinemie)

Příčinou je většinou snížení koncentrace albuminu, vzácněji porucha syntézy protilátek.

 

1) porucha vstřebávání - malabsorpce

·         střevní onemocnění s chronickými průjmy (celiakie, potravinová alergie, deficit disacharidáz, mukoviscidóza, tropická a netropická sprue, selektivní deficit IgA) - jde o poruchu vstřebávání a ztráty proteinů stolicí; v akutním stadiu sprue bývá plazmatická koncentrace proteinu 30 - 40 g/l, redukce proteinů může předcházet klinické symptomy

 

2) snížená syntéza (především jde o snížení koncentrace albuminu)

·         hepatopatie - při masivním poškození jaterního parenchymu (virová hepatitida s prudkých průběhem, toxické poškození) bývá koncentrace celkových proteinů 40 - 50 g/l, koncentrace albuminu může klesnout až na 15 g/l. Při jaterní cirhóze, akutní a chronické hepatitidě většinou koncentrace celkových proteinů snížena nebývá.

 

·         malnutrice - hlavně pokud dieta neobsahuje žádné živočišné proteiny nebo jich obsahuje příliš málo; k poklesu celkových proteinů dochází až po několika týdnech, neboť plazmatický albumin je doplňován z extravaskulárního poolu; dochází však k rychlému poklesu transferinu, prealbuminu, C3 složky komplementu a proteinu vázájícího retinol (stanovení koncentrace těchto proteinů slouží k včasné diagnóze a posouzení závažnosti stavu); pokles celkových proteinů je patrný až při snížení zásob albuminu o 2/3. Ke stavům s nedostatkem proteinů v dietě patří mentální anorexie, nádory GIT, porucha růstu u dětí, hladovění (půst).

 

·         kachexie

·         alkoholismus

·         analbuminemie - vzácné onemocnění (vrozené nebo spojené s nefrotickým syndromem)

·         vrozený nebo dočasný deficit syntézy protilátek

 

3) zvýšené ztráty

·         močí - glomerulonefritida, nefrotický syndrom různé etiologie; jde především o ztráty albuminu (albuminurie)

 

·         stolicí - exsudativní enteropatie, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, abnormality v lymfatické drenáži; ztráty proteinů jsou neselektivní, tvoří se proteinový exsudát do tenkého střeva, koncentrace proteinu v plazmě je 30 - 50 g/l, sedimentace je zvýšena jen nevýznamně nebo vůbec

 

·         kožní onemocnění - popáleniny, ekzémy, puchýřnaté dermatózy

 

·         hemoragická anemie - při vnějším krvácení dochází ke ztrátám erytrocytů i proteinů, při vnitřním krvácení klesá koncentrace celkových proteinů jen nepatrně

 

Ztráty proteinů nevedou vždy ke snížení koncentrace celkových proteinů, neboť u některých pacientů játra kompenzují ztráty zvýšenou syntézou albuminu.

 

4) zvýšení cirkulujícího objemu bez přísunu bílkovin (pseudohypoproteinemie)

 - při edémech, ascitu, exsudátech

·         srdeční selhání

·         jaterní cirhóza

·         nefróza

·         peritonitida

·         infúze

·         polydipsie

 

OSN-SPřímé následky abnormálních koncentracíOSN-E

1) abnormální rychlost sedimentace erytrocytů

2) otoky a výtok tekutiny do tělních dutin (efuze)

3) polyurie

4) zvýšená citlivost k infekci

 

OSN-SReferenční intervalyOSN-E

 

věk

koncentrace

g/l

do 1 týdne

44 - 76

od 1 týdne do 1 roku

51 - 73

od 1 roku do 2 let

56 - 75

od 2 let do 3 let

58 - 78

od 3 let do 15 let

60 - 80

od 15 let do 99 let

64 - 83

 

OSN-SOmezení stanoveníOSN-E

Na odběr má vliv poloha, pacient by měl minimálně 15 minut před odběrem sedět. U ležících pacientů jsou hodnoty průměrně o 10 % nižší, při opakovaném odběru se doporučuje neměnit polohu pacienta.

Delší stažení paže (více než 3 minuty) při odběru vede k falešně zvýšeným hodnotám až o 10 %.

Není nutný odběr nalačno. Jako antikoagulant se používá heparin.

 

 

OSN-SPoužití ve výpočtech a odvozených parametrechOSN-E

Hodnota koncentrace celkového proteinu se používá k odhadu koncentrací proteinů obsažených v jednotlivých frakcích elektroforézy (stanovení ze séra) a k odhadu změn v plazmatickém kompartmentu.

 

 

OSN-SPoužití pro klinické účelyOSN-E

Změny koncentrace celkového proteinu obecně indikují:

 

Pro diferenciální diagnostiku mezi těmito příčinami se používá vyšetření elektroforézy proteinů krevního séra a stanovení hematokritu: při dysproteinemii jsou pouze kvantitativní změny v elektroforéze, neměnný hematokrit. Pro přesnější diagnostiku se používá stanovení koncentrace jednotlivých vybraných proteinů.

Při dehydrataci a hyperhydrataci je stejná míra zvýšení nebo snížení všech sérových proteinů bez kvantitativních změn ve frakcích elektroforézy, hematokrit je abnormální.

 

Kvantitativní stanovení celkových proteinů je důležité při těchto klinických příznacích: edém, pyurie, krvácení, chronické choroby ledvin, chronické průjmy, chronické choroby jater, bolesti kostí, zvýšená náchylnost k infekcím. Koncentrace plazmatických proteinů a její změny slouží ke zjištění míry aktivity a závažnosti onemocnění, sledování během léčby a k hodnocení možných komplikací. Čas potřebný k normalizaci má prognostický význam.

 

 

OSN-SAutorské poznámkyOSN-E

Vladimíra Kvasnicová (30.5.2002)

recenze Miroslav Engliš (říjen 2002)