Amoniak v plasmě

OSN-SAbstraktOSN-E

Amoniak je degradačním produktem odbourávání proteinů (aminokyselin), v plazmě se vyskytuje převážně jako amonný kation, v malém množství je přítomen i volný. Za fyziologických podmínek je odstraňován z krve játry. Z těla je vylučován močí převážně ve formě urey, syntetizované v močovinovém cyklu hepatocytů. Pokud není amoniak z těla vyloučen, zvyšuje se jeho koncentrace v plazmě (hyperamonemie). Příčiny sníženého odstraňování amoniaku z krve jsou výsledkem strukturních nebo funkčních poruch jaterního dusíkatého metabolismu. Mohou být buď získané (nejčastěji při těžkém jaterním onemocnění) nebo vrozené (deficity enzymů močovinového cyklu nebo poškození enzymů jiných metabolických drah, jež vedou ke vzniku metabolické acidózy). Amoniak je neurotoxický, při vysokých koncentracích v plazmě vzniká jaterní encefalopatie. Stanovení koncentrace v plazmě se provádí fotometricky enzymovou metodou nebo potenciometricky.

OSN-SFyziologická variabilitaOSN-E

Vyšší hodnoty jsou nalézány v žilní plazmě nabrané po cvičení nebo svalovém stresu.

Koncentrace amoniaku v kapilární krvi je vyšší než v krvi arteriální.

U novorozenců nalézáme vyšší hodnoty amonemie, neboť mají přibližně o 50 % nižší aktivitu enzymů močovinového cyklu, které dosahují dospělých hodnot během 6 měsíců.

OSN-SPatofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraciOSN-E

Diagnostický význam mají zvýšené koncentrace (hyperamonemie), jejichž příčiny mohou být

1) získané - nejčastěji těžké jaterní onemocnění, obvykle cirhóza; mimojaterní příčiny jsou méně časté

2) vrozené hyperamonémie - primární (deficit enzymu močovinového cyklu) nebo sekundární (inhibice močovinového cyklu způsobená současným jiným metabolickým onemocněním)

Hyperamonemie je u dospělého člověka spojena s klinickými symptomy jaterní encefalopatie (koncentrace nad 88 µmol/l), zvyšování koncentrace amoniaku předchází klinickým projevům encefalopatie.

U novorozenců a kojenců se vyskytuje např. snížený příjem potravy, zvracení, záchvaty a letargie.

Komatózní stavy se obvykle objevují až od koncentrací amoniaku vyšších než 176 µmol/l.

získaná hyperamonemie

- vyskytuje se převážně u dospělých, příčinou bývá

· poškození jater:

1) snížená jaterní kapacita syntetizovat ureu a glutamin (chronické jaterní onemocnění s vážnou redukcí funkčního jaterního parenchymu, např. jaterní cirhóza; akutní jaterní selhání s masivní destrukcí jaterní tkáně, např. virová nebo toxická hepatitida, hypoxie)

2) krev obcházející játra (u pacientů s jaterní cirhózou nebo portální hypertenzí; také chirurgický portokavální nebo splenorenální zkrat: zřetelné zvýšení amonemie, neboť portální krev obsahuje přibližně 176 µmol/l amoniaku, který byl absorbován z trávicího traktu)

U pacientů s jaterní cirhózou nebo portální hypertenzí může jaterní encefalopatii způsobit:

krvácení do trávicího traktu (např. z jícnových varixů), alkalóza, hypofosfátemie, dietní problémy (vysoký příjem proteinů, alkoholu, také zácpa, zvracení, průjem), podávání sedativ, hypnotik, diuretik (inhibitorů karbonát dehydratázy), akutní i chronická infekce, hlavně ve spojení s dlouhodobou léčbou kortikoidy.

U akutní hepatitidy se vyskytují hodnoty nižší než 60 µmol/l, nekomplikované formy mají hodnoty normální, masivní nekrotizující průběh vede ke zvýšení amonemie nad 80 µmol/l.

Aktivní forma chronické hepatitidy mívá hodnoty vyšší než 60 µmol/l. Zvýšení koncentrace amoniaku znamená nárůst zánětlivého procesu a koreluje se vzestupem aminotransferáz, IgA a IgG. Masivní zátěž bílkovinami v potravě může vést k náhlému zvýšení i u méně aktivních forem.

· vysokodávková chemoterapie - i bez přítomnosti jaterní disfunkce (72 - 347 µmol/l)

· myelom mnohočetný

· syndrom Reyův (100 - 350 µmol/l)

· léčba kyselinou valproovou - přechodná hyperamonemie, hlavně u dětí (přibližně 20 % dětí mívá mírnou hyperamonemii; při současném podávání dalších antikonvulzivních léků až nebezpečí kómatu; 100 ‑ 200 µmol/l)

· infekce močového traktu - bakterie štěpící ureu (např. Proteus mirabilis) produkují amoniak, který se v tubulárních buňkách vstřebává a způsobuje hyperamonemii

· nízká porodní hmotnost novorozenců (pod 2500 g) - asymptomatická hyperamonemie, koncentrace přibližně dvojnásobné, návrat k normálu za 4 týdny

· přechodná hyperamonemie novorozenců - vzácně u předčasně narozených během prvních dvou dnů

· po podání iontoměničů v NH₄⁺-cyklu (při léčení edémů nebo ascitu)

· někdy u fetální erytroblastózy

vrozená hyperamonemie

1) primární hyperamonemie - důsledek deficitu enzymů močovinového cyklu:

· N-acetylglutamát syntetázy

· karbamoylfosfát syntetázy

· ornithin-transkarbamoylázy (hyperornitinémie II. typu)

· argininosukcinát syntetázy (citrulinémie I. typu, citrulinémie II. typu)

· argininosukcinát lyázy (acidurie argininojantarová)

· arginázy (hyperarginemie, méně častá)

V některých případech se porucha klinicky neprojeví hned u novorozenců, ale např. až při přechodu na vysokoproteinovou dietu nebo během infekčního onemocnění. Maximální koncentrace amoniaku bývají 500 ‑ 2000 µmol/l).

2) sekundární hyperamonemie

· aminoacidemie - autozomálně recesivní onemocnění, defekty enzymů metabolismu větvených aminokyselin (propionátová, methylmalonátová a isovalerová acidémie); maximální koncentrace amoniaku 100 - 200 µmol/l

· poruchy oxidace mastných kyselin - deficity enzymů beta oxidace nebo porucha karnitin-palmitoyl transferázového systému; klinické symptomy se objevují až během hladovění (amonemie nad 100 µmol/l) nebo při infekčním onemocnění

· poruchy metabolismu pyruvátu - deficit pyruvátdehydrogenázového komplexu (k hyperamonemii nedochází vždy)

Tyto poruchy jsou spojeny s metabolickou acidózou, zvýšenou hodnotou anion gapu, ketonemií a ketonurií.

OSN-SPřímé následky abnormálních koncentracíOSN-E

Neurotoxicita: od mírně narušené intelektuální funkce, přes neklid, změny osobnosti až kóma (hodnoty nad 176 µmol/l).

OSN-SOmezení stanoveníOSN-E

Nutno zajistit anaerobní odběr (do skla nebo plastu), před odběrem se nesmí kouřit. Jako antikoagulant se používá heparinát litný nebo K2EDTA. 

Ihned po odběru zkumavku uzavřít a transportovat ve směsi led+voda.

Zpracování krve by mělo být provedeno do 20 minut po odběru, nejlépe ihned, jinak hrozí zvýšené výsledky.

Do 1 hodiny zcentrifugovat a separovat plazmu, držet na ledu.

Stabilita vzorku: při 20 - 25 °C 4 h, při 4 - 8 °C 1 den, při -20 °C 4 dny

Dlouhodobé skladování plazmy: -30 °C.

Hemolýza zvyšuje koncentraci amoniaku, hemolytické vzorky nelze použít (erytrocyty obsahují 2 - 3 krát vyšší koncentraci amoniaku než plazma).

Ve vzorcích s vyšší aktivitou GGT dochází ke zvýšení koncentrace amoniaku.

Syntéza amoniaku po odběru krve se také zvyšuje s počtem erytrocytů a trombocytů.

OSN-SPoužití pro klinické účelyOSN-E

1) u klinických symptomů neuromuskulárních a mozkových poruch (vyskytují se např. u hepatopatií, při agresivní chemoterapii a léčbě kyselinou valproovou); stanovení koncentrace amoniaku v plazmě slouží jako indikátor vznikající jaterní encefalopatie

2) při podezření na vrozenou enzymovou poruchu u novorozenců a dětí

OSN-SPoznámkyOSN-E

Koncentrace amoniaku koreluje s intenzitou jaterní encefalopatie, lepší korelace je dosaženo při použití arteriální než venózní plazmy.

OSN-SAutorské poznámkyOSN-E

Vladimíra Kvasnicová (květen 2004)